Проблема туберкулёза легких и материнства давно привлекает внимание врачей. Не утратила актуальности она и в настоящее время. Современные исследователи и практикующие врачи разделяют ее на несколько самостоятельных и сложных по своему решению вопросов. С одной стороны, это влияние туберкулёза на течение беременности и родов, на здоровье родильницы и новорожденного. С другой стороны – влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на особенности развития и течения туберкулёзного процесса у женщины.
Изучение вопроса о влиянии беременности на течение туберкулёзного процесса ведется очень много лет. Ещё в документах глубокой старины имеются указания на «меры личной охраны» и профилактику туберкулеза, а также рассуждения о беременности при туберкулезе. В древней Индии, за 1400 лет до нашей эры, закон Ману запрещал жениться на девушках из туберкулезной семьи. В разных религиях мира, включая ислам и христианство, существуют различные ограничения на личную жизнь таких больных.
В древности Гиппократ и Гален учили, что беременность благоприятно влияет на легочный процесс. Но исламские ученые и арабо-испанские медики Кордовского халифата считали, что святость беременности нельзя осложнять болезнью легких.
Постепенно европейская медицина изменила свою точку зрения. Со второй половины XVII века до начала XIX столетия медики признавали, что беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулеза. Потом почему-то ситуация изменилась. Врачи стали считать, что беременность благоприятно влияет на легочный процесс. Поэтому они даже рекомендовали предрасположенным к туберкулезу девушкам выходить замуж. Со временем взгляды врачей на туберкулез у беременных постепенно менялись, крайности во мнениях смягчались. Этому благоприятствовало введение в практику лечения туберкулеза искусственного пневмоторакса.
С этого времени наступает третий период в понимании взаимоотношений между беременностью и туберкулезом. Благодаря успехам терапии в связи с широким применением искусственного пневмоторакса меняется и представление о течении туберкулеза у беременных.
В период беременности все органы и ткани, весь организм как единое целое работают с повышенной нагрузкой с тем, чтобы удовлетворить собственные потребности и потребности растущего плода. Эти морфологические и функциональные изменения у здоровой женщины при нормально протекающей беременности не вызывают патологического состояния организма. У ослабленной женщины с явлениями хронической иммунной недостаточности при неблагоприятных условиях внешней среды или у женщины с туберкулёзным процессом могут развиваться функциональные изменения и тканевые дистрофии в нервной системе, которые приводят к глубоким нарушениям обмена веществ. Наступающие при беременности изменения реактивности организма, связанные с изменением высшей нервной деятельности и эндокринной перестройкой, могут оказать влияние на развитие и течение туберкулёзного процесса.
В доантибактериальный период беременность обычно приводила к прогрессированию туберкулёзного процесса и нередко к летальным исходам. В настоящее время в связи с использованием эффективных противотуберкулёзных химиопрепаратов отношение к возможности вынашивания беременности у женщин с активным туберкулёзом коренным образом изменилось.
Туберкулёз у беременных и родильниц чаще начинается остро, преобладают инфильтративные формы с распадом и бактериовыделением, нередко сочетающиеся с экссудативным плевритом, поражением трахеи, гортани, бронхов.
Неблагоприятное влияние на состояние женщин, больных туберкулёзом, оказывают частые повторные беременности, которые приводят к ослаблению организма, что может способствовать обострению туберкулёзного процесса. Это обстоятельство характерно для многих семей в бедных странах Азии и Африки. К тому же во время беременности, родов, лактации каждая женщина теряет до 700-800 мг железа. В связи с этим после частых повторных беременностей и родов в материнском организме возникает значительный, порой трудно восполнимый дефицит железа. Более чем у половины беременных, больных активным туберкулёзом, железодефицитная анемия развивается уже в первые три месяца, во второй половине беременности она имеется практически у всех больных женщин. Кроме того, в странах Африки к югу от Сахары и в Азии широко распространена малярия, которая становится дополнительной причиной возникновения железодефицитной анемии.
По современным представлениям одной из причин обострения туберкулезного процесса во время беременности является нерегулярное, бессистемное лечение или отсутствие его вообще. У больных с деструктивным туберкулезом легких обострение вызывается тяжестью самого заболевания в новых для организма условиях – при начавшейся беременности на фоне развившейся хронической иммунной недостаточности. Одновременно происходят функциональные изменения нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, гормональная перестройка организма беременной в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса.
Кроме того, для постройки костной системы плода необходим кальций, поглощаемый не только из крови матери, но и из старых, заживших очагов ранее перенесенного туберкулеза, которые в этих условиях размягчаются, что может явиться причиной прогрессирования специфического процесса.
Одной из причин реактивации затихшего процесса считают снижение реактивности организма при повышении активности половых гормонов и физиологически связанное с беременностью разрыхление соединительной ткани. Количество плазмы и внесосудистых жидких сред увеличивается. Вследствие этих перестроек может наступить также набухание и разрыхление старых соединительно-тканных инактивных туберкулезных очагов, где могут находиться микобактерии туберкулеза. А разрыхление, в свою очередь, облегчает лимфогематогенное рассеивание микобактерий туберкулеза.
Кроме того, роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организма, а лактация и кормление ребенка сопровождаются повышенным ежедневным расходом организмом женщины питательных веществ, преимущественно белков и жиров. При деструктивном туберкулезе легких после родов вследствие опускания диафрагмы (при этом происходит абдоминальная декомпрессия, прекращающая как бы лечебное действие пневмоперитонеума) наблюдается бронхогенная диссеминация в непораженные отделы легких.
Активный специфический процесс можно заподозрить у женщин, имеющих факторы повышенного риска по заболеванию туберкулезом. К группе риска следует относить беременных с недавно перенесенным туберкулезом (менее одного года после лечения); после перенесенных операций по поводу туберкулеза (менее одного года); с туберкулезом разных локализаций у женщин моложе 20 лет (для Азии и Африки) и старше 35 (Европа и США); с распространенными формами туберкулезного процесса независимо от его фазы; при наличии контакта с бактериовыделителями или лицами с активным туберкулезом без бактериовыделения; имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки). А также женщин, употребляющих алкоголь, наркотические вещества, курящих, ведущих асоциальный образ жизни. В указанных случаях этих женщин необходимо комплексно обследовать во время беременности, в том числе и рентгеновским методом.
При прочих равных условиях своевременное выявление активного туберкулеза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровления женщины и рождения здорового ребёнка. Нелеченный активный туберкулез у беременных опасен для плода гораздо больше, чем проводимая противотуберкулезная химиотерапия матери.
Особого внимания заслуживают молодые здоровые женщины, состоящие в контакте с бациллярными больными. Нередко у таких женщин во время беременности или после родов впервые выявляется активный туберкулез.
В доантибактериальную эру обострения туберкулезного процесса во время беременности и после родов протекали остро, с выраженными инфильтративными изменениями, распадом, кровохарканьем, нередко с генерализацией процесса. В настоящее время клиника обострений и рецидивов туберкулеза на фоне беременности более стертая. Она может маскироваться токсикозами беременности, респираторными заболеваниями.
При обследовании особое внимание уделяется «грудным» проявлениям: кашель с мокротой или без неё, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. При наличии кашля с мокротой в течение двух недель необходимо её обследовать на микобактерии туберкулеза методом микроскопии.
Другим не менее важным синдромом является симптомокомплекс интоксикации (слабость, потливость, снижение аппетита, массы тела, длительная субфебрильная температура, повышенная раздражительность), требующий выявления причины его развития. При изучении анамнеза беременной необходимо выяснение перенесенного в прошлом туберкулеза, возможного контакта с больными туберкулезом, случаев туберкулеза в семье, сопутствующих заболеваний, что является ценной информацией в процессе верификации туберкулеза.
При подозрении на активный туберкулез органов дыхания необходимо рентгеновское обследование. При экспозиции грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери (при обязательном использовании просвинцованного щита или фартука). Из других методов диагностики активного туберкулеза у беременных бактериологическое исследование мокроты на присутствие микобактерий туберкулеза остается наиболее простым, доступным и информативным.
В комплексе методов лечения туберкулеза ведущее значение имеет химиотерапия, приводящая к уничтожению микобактерий туберкулеза, размножающихся в организме больного. Клиническое значение химиотерапии заключается в том, что уменьшение бактериальной популяции создает благоприятные условия для процессов заживления, рассасывания воспалительных изменений, закрытия каверн, инкапсуляции сохраняющихся очагов и предупреждения развития склероза. Процессы заживления при туберкулезе развиваются медленно, они отстают по времени от прекращения выделения микобактерий с мокротой и завершаются через несколько месяцев после успешно проведенной терапии.
Соответствующее лечение беременных, больных туберкулезом, должно быть начато сразу же после постановки диагноза. Химиотерапия складывается из применения антибактериальных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, этионамид и др.) в различных сочетаниях. Выбор комбинаций химиопрепаратов обуславливается состоянием активности туберкулезного процесса и нежелательными реакциями на препараты.
Длительность лечения туберкулеза (при наличии показаний) распространяется на весь период беременности и лактации. Особенно это касается больных, у которых туберкулез выявлен во время беременности. При условии систематического лечения к моменту родов и в послеродовом периоде у них, как правило, наблюдается положительная клинико-рентгенологическая динамика со стороны специфического воспаления (прекращение бактериовыделения, закрытие каверн, рассасывание очагов, инфильтрации, экссудата). Тогда как у больных, отказавшихся от лечения во время беременности, отмечается прогрессирование туберкулезного процесса.
Внутриутробное заражение плода туберкулезом практически не наблюдается. Ребенок может быть инфицирован при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Не исключается возможность инфицирования во время родов, что, однако, бывает крайне редко. Воистину, Бог бережет невинные создания.
Разрешение грудного вскармливания лучше производить совместно акушеру, фтизиатру и педиатру с учетом общего состояния наблюдаемых женщин, формы и фазы туберкулезного процесса. При этом соблюдаются все меры предосторожности заражения ребенка своей матерью (стерильная маска в 5-6 слоев, закрывающая рот и нос, косынка на голове, тщательно вымытые руки).
Бактериологическое изучение грудного молока больных активным туберкулезом показывает, что типичные микобактерии вегетируют в нем крайне редко (не более 0,33%). Женское грудное молоко обладает способностью подавлять рост и размножение микобактерий туберкулеза. Это, по-видимому, связано с богатейшим спектром ферментов, иммуноглобулинов, клеточных элементов, макрофагов, системы комплемента, интерферона и других факторов неспецифической защиты, имеющихся в грудном молоке.
Противопоказаниями для грудного вскармливания являются: туберкулез молочной железы; остро прогрессирующие формы туберкулеза; активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением; активный туберкулез любых органов, выявленный в конце беременности или после родов; обострение или рецидив туберкулеза во время беременности. Детей таких матерей сразу после рождения изолируют, переводят на искусственное кормление, вакцинируют и, по возможности, оставляют в стационаре не менее чем на 6 недель (минимальный срок обязательной поствакцинальной изоляции).
Таким образом, туберкулезный процесс в легких, особенно активный, оказывает отрицательное влияние на течение беременности и родов. Новорожденные дети у матерей, больных туберкулезом легких, являются группой высокого риска по развитию неонатальной патологии, возникновению случаев антенатальной гибели плода. Женщины, больные туберкулезом органов дыхания, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром, и им необходимо проводить специфическое лечение до полной ликвидации всех признаков активности туберкулезного процессаю

Сноски
* Доктор медицинских наук.